	2015 성북예술창작센터 예술치유 프로그램 개인정보 수집·활용 동의서

서울시창작공간 성북예술창작센터의

<2015 예술치유 프로그램> 신청 처리 및

서울시창작공간 사업 안내 등을 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집·활용하고자 합니다.

1. 수집·활용목적 : 지원사업 신청 처리 및 서울시 창작 공간 사업 정보 안내  (    )

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등  (    )

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 서울문화재단이 정한 보유기간에 따름  (    )

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나,

동의 거부 시 프로그램 신청이 제한됩니다. (    )

위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.(    )

2015.    .     .

신청인 :           (서명)

2015 성북예술창작센터 예술치유 프로그램 신청서
신청 프로그램명 (장르)		성북마을 공개방송 <마실로망스>			신청일
성 명	한 글				성 별
생 년 월 일		년 월 일 ( 만 세 )
소속 (학교, 직장 등)
기존 성북예술창작센터 프로그램 참여 여부		프로그램 명 : (예 : 2014 상반기 예술치료 프로그램)
현 주 소				연 락 처
				전화번호
				이메일
가족관계	가족 구성원 (이름/나이)
	부모 직업
	부모 병력
	종교
참가자 정보	신청 동기
	예술교육/예술치료를 받아본 경험
	병력 (있을 시)		기관명 : 진단시기 : 진단명 :
	성격/성향 (사회/가정에서의 모습 등)
	프로그램에서 바라는 점
위에 기재된 내용이 모두 사실임을 서명합니다. 2015. . . ( ) □